Formulir Pendaftaran Medical Checkup

Dosen dan Tendik UNHAS - RSGMP Universitas Hasanuddin

Isi formulir dengan data yang valid untuk mendaftar pelayanan kesehatan kami.

Pemeriksaan MCU dilaksanakan di jam 16:00-21:00

Pendaftaran Pasien

Harap isi nama lengkap
Harap isi nomor HP
Harap isi NIK
Pastikan NIK benar karena tidak bisa diubah
Harap isi NIP
Harap pilih unit kerja
Harap isi jabatan anda
Harap pilih tanggal
Harap upload foto pasien
Format: JPG/PNG (Maksimal 2MB)
Preview Foto
Pastikan data yang diisi sudah benar sebelum submit