Formulir Pendaftaran Medical Checkup

Dosen dan Tendik UNHAS - RSGMP Universitas Hasanuddin

Isi formulir dengan data yang valid untuk mendaftar pelayanan kesehatan kami.

Pemeriksaan MCU dilaksanakan di jam 16:00-21:00

Pendaftaran Pasien

Perhatian: Setiap peserta hanya dapat mendaftar 1 kali dalam setahun. Pastikan data yang Anda masukkan sudah benar.
Harap isi nama lengkap
Harap isi nomor HP
Harap isi NIK
Pastikan NIK benar karena tidak bisa diubah dan hanya bisa mendaftar 1x dalam setahun
Harap isi NIP
Harap pilih unit kerja
Harap isi jabatan anda
Harap pilih tanggal
Pilih tanggal kunjungan yang diinginkan (kuota maksimal 30 pasien/hari)
Harap upload foto pasien
Format: JPG/PNG (Maksimal 10MB)
Preview Foto
Pastikan data yang diisi sudah benar sebelum submit. Setiap NIK hanya bisa mendaftar 1 kali dalam setahun.